Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Richtgrößen sind die Grundlage der gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Überschreitet eine Arztpraxis den zulässigen Ausgabenrahmen für ihre Patienten, kommt sie in die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

In der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden ausschließlich Ausgaben für korrekt verordnete („indikationsgerecht“) Medikamente bzw. Heilmittel geprüft. Überschreitet eine Arztpraxis den zulässigen Ausgabenrahmen, muss sie die Überschreitung aus eigener Tasche an die Krankenkassen bezahlen. Diese Zahlung entfällt, wenn der Arzt beweisen kann, dass die Patienten seiner Praxis kränker sind als im Durchschnitt seiner Fachkollegen. Auch wenn er beweisen kann, dass in seiner Praxis mehr Patienten eine „teure“ Krankheit haben als bei seinen Fachkollegen kann diese „Regress“ genannte Zahlung verringert werden oder entfallen. Gelingt ihm das nicht, muss er den Regress bezahlen, auch wenn jede einzelne Verordnung für den jeweiligen Patienten angemessen und wirtschaftlich war.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bedeutet für den betroffenen Arzt einen hohen zeitlichen und finanziellen Aufwand. Zunächst muss er prüfen, ob die gegen ihn vorgebrachten Vorwürfe einer unwirtschaftlichen Verordnung überhaupt den Tatsachen entsprechen. Dazu muss er die Daten der Prüfbehörde (die nach Versichertennummern geordnet sind) mit den eigenen Daten aus seiner Praxissoftware abgleichen. Diese Arbeit lassen sich die Software-Firmen bezahlen (Kosten von >1.000 € sind möglich, die der Arzt auf jeden Fall selbst tragen muss). Diese Prüfung ist notwendig, da die Daten der Prüfbehörde (die diese von den Krankenkassen erhalten) teilweise grob falsch sind. Im Jahr 2011 waren die Daten so falsch, dass in Berlin das gesamte Prüfverfahren im Heilmittelbereich eingestellt werden musste, weil die Krankenkassen nicht in der Lage waren, zutreffende Daten zu den Verordnungen zu liefern. Die betroffenen Ärzte hatten aber bis zur Einstellung der Verfahren den vorbeschriebenen Aufwand.

Wenn die vorgebrachten Vorwürfe den eigenen Daten entsprechen, muss der Arzt den Nachweis führen, dass seine Patienten überdurchschnittlich krank waren oder besonders teure Medikamente benötigten (Praxisbesonderheiten) und deshalb sein Verordnungsvolumen von den statischen Vorgaben abgewichen ist.

Was sind Praxisbesonderheiten?

Überschreitet ein Arzt den zulässigen Ausgabenrahmen, muss er die Überschreitung aus eigener Tasche an die Krankenkassen bezahlen.
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